Retina

EXCIMER

A cirurgia refrativa, vem sendo desenvolvida desde 1933( Dr.Sato ). Inicialmente eram realizados cortes na parte interna da córnea para corrigir a miopia progressiva que ocorre no ceratocone(doença ocular). Esta idéia originou estudos que mostraram a necessidade de cortes na camada externa da córnea e não na interna, possibilitando anos mais tarde,a correção da miopia com cortes radiais da córnea, pelo Dr.Fyodorov (década 70), cirurgia chamada ceratotomia radial. A correção da miopia , astigmatismo e hipermetropia evoluíram desde então, com um aprimoramento continuado da técnica por seus executores e pesquisadores. A técnica que corta a córnea é chamada de incisional e quase não é utilizada mais hoje.

O Excimer laser foi desenvolvido e utilizado na área industrial (IBM) desde 1976. O seu conceito baseia-se na capacidade de agir só na área focalizada, sem acometimento da região adjacente.

A sua utilização na superfície do tecido corneano de animais apresentou bons resultados, sendo desta forma iniciados estudos para utilização deste laser na cirurgia oftalmológica.

Em 1981 essa cirurgia foi realizada em olhos humanos cegos (Dr. Taboada, Mikesell e Redd) e em 1985 realizadas as primeiras cirurgias em olhos humanos, com visão ( Dr.Seiler). Um ano depois finalmente, havia tecnologia necessária para a sua utilização com fins refrativos, o que hoje nos permite utilizar o Excimer laser para correção da miopia, astigmatismo e hipermetropia .

A CIRURGIA

De uma forma resumida a ação do laser faz com que a célula rompa sua membrana celular e “evapore”. Assim conseguimos corrigir o “defeito” refrativo do paciente, ”moldando”, “esculpindo” com o laser, uma lente corretora na córnea. O Excimer laser faz a fotoablação do tecido corneano, causando pouca lesão ao tecido adjacente.

A utilização cirúrgica do Excimer laser, pode ter fins:1. Terapêuticos ou 2. Refrativos.

O olho é um sistema óptico semelhante ao de uma câmera fotográfica. Temos uma lente externa, a córnea; um diafragma (controla a luminosidade ), a íris; uma lente interna, o cristalino; uma área onde a imagem entra e faz o foco como no filme fotográfico, a retina.

O olho “ não enxerga”, quem enxerga é o cérebro. A imagem captada por esse sistema óptico (o olho humano) é levada pelo nervo óptico ao cérebro, que interpreta essa informação , resultando na visão.
Quando há qualquer alteração na forma, anatomia do olho, a imagem perde o foco, a nitidez. Por isso a pessoas precisam de óculos! Para colocar o foco no lugar ! A falta de foco pode ser ocasionada pela miopia, astigmatismo e hipermetropia.

A cirurgia refrativa é um tratamento criado para permitir às pessoas “reformar”, “consertar” as alterações do foco.

O olho do míope é aumentado no seu comprimento , é muito longo, quando a imagem entra dentro desse sistema óptico ela não consegue chegar a Retina para fazer foco, então ela se forma antes dessa região. A imagem fica embaçada. Para corrigirmos a miopia colocamos uma lente divergente que leva o foco para trás, em cima da Retina. Na cirurgia a laser esculpimos uma lente divergente na córnea do míope corrigindo o foco. O paciente que tem miopia não enxerga bem de longe, porém a visão para perto é excelente.

O olho do hipermétrope é pequeno no comprimento , quando a imagem entra dentro desse sistema óptico curto ela não consegue fazer foco na Retina, e sim um pouco depois, atrás dessa região. A imagem também fica embaçada. Para corrigir a hipermetropia colocamos uma lente convergente , que transfere o foco para frente, em cima da Retina. Na cirurgia a laser esculpimos uma lente convergente na córnea do hipermétrope, corrigindo o foco. Quem tem esse tipo de problema tem dificuldade de enxergar de perto, mas pode ter boa visão de longe.

O olho com astigmatismo tem sua córnea com duas curvaturas diferentes, uma silhueta muito semelhante a de uma corcova de camelo, uma elevação ao lado de uma depressão. Quando os raios luminosos passam pela curvatura mais alta fazem foco antes e quando passam pela mais plana fazem foco posterior. Há uma confusão de imagens tanto para longe quanto perto. Para corrigirmos o astigmatismo colocamos uma lente que compensa as diferentes curvaturas corneanas, uma lente tórica que faz com que o foco seja feito em um só lugar, na Retina. Na cirurgia a laser regularizamos as curvaturas aplanando a mais elevada e por relaxamento a mais plana se eleva. O astigmatismo pode ocorrer isolado ou associado a miopia e ao astigmatismo, em ambos os casos pode ser resolvido cirurgicamente desde que seja regular e simétrico. Astigmatismos irregulares ou assimétricos tem pior resposta ao tratamento cirúrgico.

A seleção do paciente depende do exame especializado do grau, da superfície e espessura da córnea e do fundo de olho. Podemos operar até cerca de 10 graus de miopia,5 de hipermetropia e astigmatismo. Cada um deve ser avaliado priorizando suas características oculares e necessidades pessoais.
Atualmente a melhor técnica cirúrgica é o LASIK (Ceratomileusis in situ com fotoablação intra-estromal ), que associa o laser, necessário para se esculpir a córnea e a cirurgia lamelar : um aparelho automatizado corta uma lamela (“flap”), semelhante a uma tampinha na superfície da córnea, depois levanta-se esse flap e aplica-se o laser abaixo desta lamela, no estroma (parte intermediária da córnea).

O objetivo dessa técnica e minimizar as reações imunológicas e cicatriciais, porque essa região da córnea tem baixa resposta inflamatória e cicatricial à ação do laser. Eventualmente em pacientes com a córnea anormais: muito finas, planas,elevadas ou operadas previamente temos que realizar a técnica pioneira, o PRK (Ceratectomia fotorrefrativa) onde o laser é aplicado no primeira camada corneana. Retiramos o epitélio com uma lixa de diamante e aplicamos o laser na Membrana de Bowman. Essa técnica apresenta muita resposta cicatricial e imunológica, dor e desconforto , só deve ser realizada em graus baixos.
Realizada a avaliação correta, no consultório e com exames especializados, se o paciente estiver dentro dos limites do protocolo de seleção cirúrgica as suas chances de sucesso são grandes.

Como essa cirurgia é realizada em sua maioria em adultos jovens, na fase mais ativa profissional e socialmente, a seleção, o preparo e a própria realização da cirurgia em si, deve ter o critério mais rígido e detalhado possível. É um procedimento muito sério. Quando respeitamos todas as regras, cerca de 95% dos pacientes tem o seu grau resolvido, o que não significa ficar “zerado” e sim ter independência visual de lentes corretoras e os 5% que ficam com graus residuais importantes, geralmente mantém uma visão sem correção melhor que a anterior a cirurgia, e podem voltar aos óculos ou lentes de contato ou reoperar.

O PÓS OPERATÓRIO IMEDIATO

Na cirurgia a laser pode ocorrer:

1. DOR - comum nas primeiras horas no LASIK e primeiros dias no PRK, enquanto houver a cicatrização da “pele”(epitélio) ou reepitelização da córnea. As vezes assemelha-se a sensação de areia no olho. Melhora com o uso da medicação local, de analgésicos e da lente de contato terapêutica usada só no PRK. Há uma melhora sensível no segundo dia.

No LASIK praticamente não há dor porque a córnea não é desepitelizada.

Em caso de dor forte que não melhore com o uso da medicação prescrita, deve-se entrar em contato com o médico responsável.

2. EDEMA ( “INCHAÇO” ) - comum no pós operatório imediato pela manipulação da pálpebra durante a cirurgia. É pior pela manhã e causa sensação de peso ao piscar.

3. LACRIMEJAMENTO - ocorre frequentemente após qualquer manuseio ocular. Comum nos primeiros dias enquanto houver cicatrização corneana. Deve-se utilizar lenços descartáveis ou gaze limpa para secagem do olho. O lenço de pano é uma fonte de infecção, o seu uso é proibido nessa cirurgia.

4. FOTOFOBIA - sensibilidade dolorosa a exposição a luz. Também é um sintoma comum nos primeiros dias, até a cicatrização corneana.
Nos pacientes com esse sintoma previamente, ele pode perpetuar-se indefinidamente.

5. LENTE DE CONTATO - em geral utilizada imediatamente após a cirurgia do PRK substitui o tampão, deve permanecer no olho de 3 a 10 dias. Tem efeito curativo(terapêutico). Raramente usado no LASIK.

6. VISÃO - na cirurgia a laser a visão final demora de 1 a 6 meses para a estabilização, dependendo do grau operado e da cicatrização do paciente.

No LASIK a visão em geral estabiliza-se até cerca do fim do primeiro mês. Na primeira semana é normal o embaçamento visual. Após a primeira semana há uma melhora progressiva da visão sendo mais rápida para uns e mais demorada para outros de acordo com fatores individuais . Para o míope as vezes há grande piora da visão de perto e para o hipermétrope da visão de longe. Por conta de uma ação temporária do laser há a inversão do grau. O míope fica hipermétrope e o hipermétrope fica míope, sendo esse processo desfeito ao longo do tempo.

No LASIK, como a cirurgia é realizada no estroma a recuperação visual é muito mais precoce, mas não é imediata. Demora de 48 a 72 horas para se ter uma visão que pode até ser em torno de 70 a 80 %, mas ruim em qualidade. O lacrimejamento e a fotofobia também dificultam a visão nos primeiros dias.

O PÓS OPERATÓRIO TARDIO

- MEDICAÇÕES: Na cirurgia a laser podemos utilizar a medicação para o controle da reepitelização e cicatrização corneana por alguns meses.

- FLUTUAÇÃO DA VISÃO E BAIXA DA VISÃO NOTURNA: Pode ocorrer flutuação da visão, principalmente para o míope, que terá uma visão pior à noite, por utilizar a visão periférica, oriunda dos bastonetes retinianos. Ocorre em grande percentagem dos míopes e pode ter caráter temporário ou permanente.

- OFUSCAMENTO: Também pode ocorrer o ofuscamento, que é uma sensibilidade maior a luminosidade, às vezes desenhando halos coloridos ao redor das lâmpadas à noite. É mais comum nos míopes e pode ter caráter temporário ou permanente.

- LIBERDADE DOS ÓCULOS E LENTES DE CONTATO: A partir de aproximadamente 40 anos todas as pessoas passam a necessitar de óculos para corrigir a visão de perto, de leitura. Esse grau para perto aumenta progressivamente a cada ano e quando a sua soma totaliza cerca de 3 graus há uma indução de grau para longe também progressiva que evolui anualmente até cerca da 7 década. Isso significa que a independência de óculos se mantém após a cirurgia somente até que esse período comece a induzir novamente a necessidade de óculos. Ou seja após aproximadamente 40 anos todos os pacientes operados ou não tem que usar óculos para leitura e às vezes esse grau para perto depois de uma ou duas décadas induz também algum grau para longe.

Atenção: Esses sintomas pós operatórios são imprevisíveis antes da cirurgia, são pouco comuns mas podem acontecer a qualquer um que se submeta a cirurgia. Independente da técnica e cuidados pré e pós operatórios.

COMPLICAÇÕES NA CIRURGIA A LASER:

1. INFECÇÃO - comum a qualquer cirurgia do olho ou não. Tem baixa ocorrência no pós operatório de cirurgia com Excimer laser , se houver o uso adequado da medicação e supervisão médica.

2. ALTERAÇÃO DA CICATRIZAÇÃO CORNEANA - Mais comum em mulheres, na quarta década, pessoas da raça negra, pacientes com colagenoses, com alteração da lágrima e tendência a formação de quelóide e em pesooas muito expostas ao sol. Tem boa resposta à medicação, mas pode originar uma baixa resposta à programação cirúrgica, levando a necessidade de uma nova cirurgia.

3. GRAU RESIDUAL- A cirurgia é realizada com o objetivo de correção total do “defeito” refrativo do paciente, excetuando-se os casos em que deseje-se um grau residual para melhor resultado visual, longe x perto para o paciente. A cirurgia é tão precisa que criou-se o termo ”zerar o grau”. Mas há sempre a possibilidade de um grau remanescente.
Para os graus residuais que necessitem de uma nova intervenção este procedimento em geral é realizado na cirurgia a laser sem maiores problemas. Eventualmente graus residuais em situações especiais podem ser vantajosos e não necessitarão de nova cirurgia.
Em graus elevados, dependendo da espessura e curvatura corneana às vezes não é possível a correção total do grau, mas somente uma redução do mesmo.

4. PERFURAÇÃO OCULAR - complicação praticamente inexistente. Ocorre por movimento inadequada do paciente durante o ato cirúrgico e por alteração na calibragem do microcerátomo. Deve haver tamponamento ocular imediato, por meio de sutura ou curativo oclusivo.

5. FALHA OU DEFEITO NO CORTE DA CÓRNEA - durante a passagem do microcerátomo , o aparelho que corta a lamela da córnea pode ocorrer um corte que não seja bom o suficiente para realizarmos o laser. Temos que recolocar o "flap" na posição original e aguardar de 3 semanas a 3 meses para realizarmos novo corte.

6. HAZE-CICATRIZAÇÃO ANÔMALA - é mais comum em cirurgias de graus elevados realizados na superfície corneana. Ocorre em pessoas com tendência a formação de quelóide, olho seco, doenças do colágeno, ... Causa alterações no programa de correção do erro refrativo e discreta ou severa opacificação corneana.

OBS: AS COMPLICAÇÕES ACIMA DESCRITAS PODEM SER RESOLVIDAS POR MEIO DE MEDICAÇÃO ESPECÍFICA OU NOVA INTERVENÇÃO CIRÚRGICA, IMEDIATA OU TARDIA .
ESTATÍSTICAMENTE O INDÍCE DE COMPLICAÇÕES SÉRIAS É MUITO BAIXO , MAS O PACIENTE DEVE ESTAR CIENTE DAS MESMAS.

CASO HAJA NECESSIDADE DE NOVA INTERVENÇÀO PARA CORREÇÃO DE GRAU RESIDUAL OU INTERCORRÊNCIAS, OS HONORÁRIOS DA NOVA CIRURGIA SÃO REDUZIDOS MAS NÃO ESTÃO COBERTOS PELO PAGAMENTO DA PRIMEIRA CIRURGIA.

CONSIDERAÇÕES GERAIS

A cirurgia a laser, modificou de maneira positiva o perfil do prognóstico visual, na cirurgia refrativa. Toda cirurgia deve ser amplamente compreendida e aceita pelo paciente.

Em toda cirurgia devemos julgar risco x benefício. Portanto, se ainda houver dúvidas, você deve levá-las ao seu médico(a) que, com certeza, irá esclarece-las com prazer.

Após a cirurgia, inicia-se uma nova etapa em sua vida, sem a dependência ou com menor necessidade dos óculos. Será um momento de adaptação, de aprendizagem, cheio de expectativas, ”medos” e alegrias. As mudanças às vezes tem várias formas, aprenda as melhores!

Aproveite bem os seus olhos!!!
Estamos sempre à sua disposição para esclarecer qualquer dúvida.
Aproveite!

Glaucoma - Uma Herança Indesejada

Muitas pessoas têm glaucoma. Essa doença leva a morte gradual das fibras que formam o nervo óptico e nas fases tardias pode causar a cegueira.

Se você comparar seu olho a uma câmara fotográfica, o nervo óptico é quem leva as imagens formadas na retina ao cérebro.

O glaucoma acontece quando a pressão intra-ocular é alta demais para permitir a irrigação sangüínea adequada do nervo óptico.

Os valores normais para a pressão intra-ocular são entre 10 e 20 mmHg. Medimos a pressão intra-ocular pelo leve toque de um aparelho sobre a córnea previamente anestesia com colírios. Esse exame chama-se tonometria.

Quase 10% das pessoas têm pressão intra-ocular maior que 20. Destas apenas 1/3 terá glaucoma.

Tonometria


Nervo óptico O nervo óptico é o responsável pelo envio das imagens formadas na retina para o cérebro.	Mesmo que o olho pareça normal externamente a pessoa não vê porque as imagens não chegam ao cérebro. A perda gradativa das fibras nervosas é vista apelo exame do fundo de olho como o aumento da escavação do nervo óptico.

Equilíbrio da Pressão Intra-Ocular

O olho mantém sua pressão interna pelo equilíbrio entre a produção do líquido que enche o olho (humor aquoso) e o escoamento desse líquido pelos canais naturais do olho (malha trabeculada). Esse ralo perde gradualmente sua função, por isso o glaucoma é mais comum depois dos quarenta anos.

Hitória familiar
Essas características são passadas geneticamente. Filhos e irmãos de quem tem glaucoma devem ser examinados.

Glaucoma de ângulo Fechado

É uma forma temível de glaucoma.
Ocorrem crises onde a pressão ocular fica muito alta. É muito dolorosa. Outros sintomas são os olhos vermelho e lacrimejante.
A luz fica intolerável (fotofobia) e as fontes de luz, com as lâmpadas, ganham halos coloridos nos seus contornos.
O tratamento chama-se iridotomia periférica, e precisa ser feito de imediato com o Laser.

Glaucomas Secundários
Algumas doenças como o diabetes e inflamações oculares, os traumatismos (boladas, socos, etc..) e cataratas muito maduras também são causas de glaucoma.

Sintomas
Os sintomas são quase imperceptíveis e a piora é muito lenta, levando as pessoas à falsa crença de que estão saudáveis.

Ocorre o estreitamento gradual do campo visual. A pessoa vai perdendo a sensibilidade ao contraste As cores ficam menos nítidas.

Tratamento

Tratamos o glaucoma com colírios, existem várias famílias de remédios, e até mesmo comprimidos podem ser usados em alguns casos

Ao pingar um colírio nos olhos:

•As mãos devem estar limpas
•Não toque no olho com o bico do frasco
•Feche os olhos por alguns minutos

Quando os colírios não são suficientes podemos utilizar o tratamento pelo LASER.

Os casos que não respondem ao laser nem aos remédios podem ser tratados cirurgicamente.

Acompanhamento
O acompanhamento é pela medida periódica da pressão intra-ocular, exame de fundo de olho (com ou sem ajuda de fotografias), análise do campo visual e da camada de fibras nervosas.

Campo Visual Manual	Campo Visual Computadorizado

Campo Visual Tubular

Nas últimas fases do glaucoma, o campo visual está tão reduzido que é como se pessoa olhasse o mundo através de um tubo.

Lembre-se
- A cegueira pelo glaucoma é evitável na maioria dos casos
- Oriente seus amigos a procurar um oftalmologista
- Faça você mesmo uma avaliação cuidadosa da sua visão.
- Fuja dos exames de vista "grátis", eles custam muito mais caro do que você imagina.

Degeneração Macular da Idade


	A degeneração macular da idade é uma doença pouco conhecida do público em geral embora seja muito freqüente. Nos Estados Unidos é a principal causa de cegueira acima de 50 anos em pessoas que não são diabéticas. Como a faixa etária da população brasileira vem crescendo, em breve esse também será um problema de saúde pública no Brasil. Provavelmente a culpa desse anonimato é dos próprios oftalmologistas. Como dispúnhamos de poucos recursos para tratá-la dávamos pouca importância à doença, mas isso está mudando.
	O que é degeneração macular da idade? A degeneração macular da idade era conhecida até bem pouco tempo com degeneração macular senil ou pela sigla DMS. O nome foi alterado, já que as pessoas que apresentam degeneração macular podem gozar de plena saúde, física e mental – o termo senil era inadequado. A mácula é a região central da retina. É a área de maior foco e definição das imagens é ela que usamos para leitura e definição das cores. Quem desenvolve a degeneração macular da idade não perde completamente a visão mas fica impedido de ler e fazer trabalhos manuais, não consegue também reconhecer fisionomias.

	As causas da degeneração macular ainda são desconhecidas, ela se inicia por alterações na camada mais profunda da retina – o epitélio pigmentado. Essa pequena lâmina de tecido é a sede da maior atividade metabólica de todo organismo. O epitélio pigmentado consome proporcionalmente mais oxigênio e açúcar do que o cérebro. Esse elevado metabolismo produz uma grande quantidade de radicais livres e esses têm sido culpados pela destruição e perda da função da retina nas pessoas de mais idade. Um dos argumentos contra essa teoria é que o uso de anti-oxidantes parece não influir na evolução da doença. Temos usado durante anos a vitamina E e o selênio como tratamento coadjuvante, sem sucesso. Parece-nos agora que a vitaminas A e C poderiam ser de alguma ajuda, bem como o hábito de ingerir moderadamente vinho tinto. Pessoas que tomam um cálice de vinho tinto às refeições parecem retardar a evolução da doença. A cerveja e o vinho branco não tem o mesmo efeito. Convém realçar que o consumo deve ser moderado, o álcool é um grande inimigo da saúde. O tabagismo e a hipertensão arterial parecem acelerar a degeneração do epitélio. Pessoas de pele e olhos claros têm mais chance de desenvolver a doença do que pessoas de pele e íris escura. Se os seus pais têm a doença você terá mais chance de desenvolvê-la na maturidade. Vemos assim que para o surgimento da degeneração macular contribuem fatores étnicos, genéticos e ambientais. As alterações inicias são manchas esbranquiçadas na retina que chamamos de Drusas. Nessa fase não aparecem sintomas e só o exame do fundo de olho pelo oftalmologista poderá detecta-las. As drusas podem ser moles ou duras dependendo do seu aspecto oftalmoscópico (oftalmoscópio é o aparelho para ver o fundo de olho). As drusas duras são menores e mais claras que as moles e tendem a evoluir para a forma seca da degeneração macular que é mais branda. As drusas moles são maiores e amareladas, elas evoluem para a forma chamada exsudativa, de pior prognóstico.

	Na forma seca o epitélio vai se degenerando junto com os fotorreceptores (porções especializadas das células da retina que transformam luz em estímulo elétrico para ser enviado ao cérebro) e observamos placas de alteração retiniana, a evolução tende a ser lenta e a visão só é afetada nas fases mais avançadas. É a forma mais frequente de degeneração da idade e é responsável por 80% dos casos de cegueira causados por essa doença. A forma exsudativa ameaça mais a visão. Nela ocorrem defeitos (buracos) na membrana de Bruch, que fica sob o epitélio pigmentado, que permitem a passagem de vasos da coróide para o espaço sub-retiniano. A coróide é uma esponja de vasos que fica atrás da retina e permite a difusão do oxigênio para o epitélio pigmentado que é um grande consumidor dele. Chamamos esses vasos de membrana neovascular sub-retiniana. Elas sangram e permitem a coleção do plasma sob a retina provocando pequenos descolamentos da retina (descolamento seroso da mácula). O descolamento da retina, as hemorragias sub-retinianas e as alterações do epitélio pigmentado se unem para atrapalhar a visão nesses casos.

	Tratamento da degeneração macular. LASER Além do aconselhamento alimentar e uso de anti-oxidantes realizamos a coagulação das membranas sub-retinianas com o Laser (fotocoagulação). É uma alternativa limitada de tratamento. Só podemos efetiva-la quando as membranas estão fora da área mais central e são pequenas. Quando as membranas são centrais a destruição delas pelo Laser destrói também a mácula e seria inútil o tratamento. A grande imprensa noticiou há algum tempo o tratamento do escritor Jorge Amado pelo Laser. Jorge Amado pelo seu prestígio e condição econômica poderia ser tratado em qualquer serviço oftalmológico do mundo. O tratamento por colegas brasileiros mostra a qualidade da nossa oftalmologia. . RECURSOS DE VISÃO SUB-NORMAL Alguns pacientes – tanto da forma seca como da exsudativa – podem se beneficiar do uso de recursos ópticos especiais. Chamamos de auxílio de visão sub-normal. Lupas, telelupas, mini telescópios e sistemas de vídeo em grande aumento que permitem a visão de números e letras a quem tem degeneração macular. Os custos variam muito dependendo da complexidade do recurso utilizado, exigem treinamento e persistência. São uma boa alternativa para quem exerce atividades profissionais em que a leitura é importante. Recursos mais simples podem ajudar na leitura das manchetes do jornal ou na hora de assinar um cheque por exemplo CIRURGIA A primeira esperança para o tratamento cirúrgico desses casos veio em 1991. Um cirurgião norte americano chamado Robert Machemer desenvolveu uma técnica para retirada cirúrgica dessas membranas. Os resultados anatômicos foram surpreendentes e abriram uma nova fronteira para a cirurgia oftalmológica. Podíamos agora trabalhar embaixo da retina, isso era tabu antes dos trabalhos de Machemer. A longo prazo os resultados foram decepcionantes, quando retiramos as membranas o epitélio pigmentado vem junto. Os pacientes que tem grandes hemorragias sub-retinianas ou descolamentos da retina melhoram, mas são minoria. Em maio do ano passado Eugene De Juan, outro norte americano, apresentou seus resultados com uma nova técnica a transladação da mácula. Nessa cirurgia provocamos o descolamento da retina durante o ato operatório e a colamos de volta - tomando cuidado para que a mácula seja colada sobre uma área de epitélio saudável. Podemos então fazer Laser sobre a membrana neovascular que agora está fora da área central. Animados pela perspectiva de cura da degeneração macular da idade realizamos em julho de 1999 os primeiros casos do Rio de Janeiro. Estamos satisfeitos com nossos resultados, a cirurgia é bastante complexa e exige cirurgiões treinados. A melhora na visão ocorre ao longo de alguns meses, acreditamos que alguns pacientes conseguirão recuperar a visão de leitura TERAPIA ANTI-ANGIOGÊNICA Angiogênese refere-se ao estímulo e produção de novos vasos que servem como um mecanismo de proteção e preservação dos tecidos em crescimento, como ocorre naturalmente durante o desenvolvimento da placenta e do embrião dentro do útero. Porém, em algumas circunstâncias, este estímulo e produção de novos vasos ocorrem em resposta à isquemia, uma complicação de várias doenças caracterizada pela falta de suprimento sangüíneo e oxigênio. Daí a produção de novos vasos (neovasos) ocorre de forma desordenada, com características anormais, com vasos de paredes frágeis e propensos a sangramentos e aumento da permeabilidade, levando a edema e acúmulo de líquidos. Isto é o que ocorre, por exemplo, na degeneração macular relacionada à idade (DMRI) exsudativa, com membranas neovasculares sub-retinianas, na retinopatia diabética proliferativa com hemorragias para o vítreo (cavidade interior do olho) e/ou edema macular. A terapia anti-angiogênica já tem sido utilizada há alguns anos para o tratamento de alguns tipos de câncer intestinal. O objetivo destes medicamentos e combater os elementos que estimulam o crescimento de vasos e nutrem os tumores, fazendo-os crescer. Com a inibição do suprimento vascular do tumor, eles tendem a regredir e o câncer pode ser tratado. No caso do olho, vários estudos foram realizados com substâncias anti-angiogênicas em que existe a presença de neovasos (vasos anômalos), como a degeneração macular relacionada à idade, retinopatia diabética, oclusões venosas da retina e outras doenças isquêmicas da retina, com resultados preliminares motivadores. Para o tratamento da doença ocular é necessária a injeção da medicação dentro do olho (intra-ocular). O volume da medicação é muito reduzido (às vezes menos que 0,1 ml) e o procedimento é realizado com anestesia tópica local, com duração de poucos minutos minutos. O efeito do tratamento geralmente começa a aparecer após 2 a 4 semanas, embora, dependendo da doença, pode não haver melhora notável da visão, mas apenas regressão da neovascularização, o que pode significar uma redução no avanço da doença. PREVENÇÃO: Ao contrário da córnea, que pode ser trocada por transplante, e do cristalino, substituído por uma lente nas cirurgias de catarata, a retina, uma vez danificada, não pode ser recuperada. É lá que estão os fotossensores que captam a luz. Por isso, apesar dos tratamentos disponíveis para barrar a progressão da lesão, o melhor é prevenir seu aparecimento. Visitar o oftalmologista periodicamente – as lesões iniciais podem ser detectadas antes da perda da visão Parar de fumar. O cigarro prejudica a irrigação sanguínea nos olhos e dobra o risco da degeneração macular da idade Fazer exercícios e ter uma alimentação balanceada podem fazer toda a diferença. Comer frutas e verduras frescas, beber vinho tinto moderadamente são bons conselhos mesmo para os mais jovens. Suplementação vitamínica - Estudos mostram que determinadas vitaminas, como C e E, podem retardar o desenvolvimento da degeneração macular. Outros aliados são os carotenos, presentes principalmente em vegetais de folhas verdes, o selênio, encontrado em nozes, e o ômega-3, que pode ser obtido nos peixes. Os avanços em novas drogas e cirurgia da retina na última década prenunciam uma oftalmologia complexa e eficiente para o século 21. Novas técnicas como o implante de micro-chips na retina e até mesmo o transplante de retina - frutos da ficção científica - já estão nos laboratórios. Com certeza ainda temos um longo caminho pela frente mas já podemos encarar mais esperançosos o futuro.

Descolamento da Retina

Anatomia:
A retina é uma fina camada de tecido nervoso que forra o olho por dentro. Se você comparar seu olho a uma câmara fotográfica a retina seria o filme e nela se formam as imagens que são enviadas ao cérebro. Na retina a luz é transformada em estímulo elétrico para ser enviada ao cérebro. A mácula é a região central da retina, onde se concentra a visão de detalhes e cores. Muitas coisas podem perturbar essa delicada arquitetura.

Mecanismo e Causas:
Furos e rasgões da retina são o que causam o seu descolamento. Cerca de 8% das pessoas têm pequenos furos ou defeitos na retina, apenas uma em cada quinze mil pessoas vai ter descolamento da retina. Olhos com mais de 4 graus de miopia tendem a ser mais longos, a retina tem de se esticar para forrá-los. Pode tornar-se fina demais na sua periferia e rasgar-se, por isso o descolamento da retina é mais comum em míopes.

Pessoas que já descolaram a retina de um olho têm maiores chances de ter descolamento da retina no seu outro olho. Essas características são passadas geneticamente. Filhos e irmãos de quem teve descolamento da retina devem ser examinados.

Algumas doenças como a diabete e as inflamações oculares, e em especial os traumatismos (boladas, socos, etc..) também são causas de descolamento da retina.

Um processo natural do amadurecimento costuma preceder o descolamento da retina: O descolamento posterior do vítreo. A retina é elevada e descolada pelo líquido que preenche o olho. Nas crianças a parte posterior do olho é preenchida por uma gelatina firme (humor vítreo) que ocupa toda a cavidade ocular. Com o passar dos anos ocorre liquefação dessa gelatina, chamamos esse fenômeno natural de descolamento posterior do vítreo.

Têm mais chance de ter descolamento da retina:
- Míopes com mais de 6 graus
- Parentes próximos de quem teve descolamento da retina
- Quem já teve descolamento em um dos olhos
* Pessoas com maior risco de ter descolamento precisam ser examinadas pelo menos duas vezes por ano

Sintomas:
Os sintomas do descolamento do vítreo são pontos flutuantes no seu campo visual (moscas volantes), esta é uma queixa muito comum e em geral não tem gravidade, mesmo assim a pessoa deve ser cuidadosamente examinada.

A diminuição da visão e manchas que vão crescendo e borrando s imagens, são os sintomas mais comuns do descolamento da retina. Procure auxílio de um oftalmologista imediatamente. Quando feita em menos de uma semana a cirurgia cura mais de 90% dos casos!

Cirurgia:

- Laser:
Nos casos muito iniciais podemos realizar apenas o bloqueio periférico pelo Laser. O Laser funciona como uma solda orgânica. Ele provoca queimaduras na retina e nos tecido adjacentes que quando cicatrizam se aderem uns aos outros.

- Pneumo-retinopexia:
Os descolamentos em fase inicial podem ser tratados injetando-se uma bolha de gás que expulsa o líquido sub-retiniano e reaplica a retina. O tratamento é complementado com aplicações de Laser ou tratamento com o crio cautério.

- Retinopexia (Cirurgia Convencional)
A técnica mais comum de operar o descolamento da retina é chamada de retinopexia com introflexão escleral. Fixamos ao redor do olho, sob os músculos, uma estrutura de apoio (chamada cientificamente de órtese), feita de silicone sólido (se assemelha a um pneu) para calçar a retina e criamos uma forte adesão usando o crio cautério.

- Vitrectomia
As cirurgias de vitrectomia estão reservadas para os casos mais difíceis.
Fazemos três pequenas incisões no olho para trabalhar dentro do olho com micro-instrumentos.

Quando realizamos a vitrectomia podemos precisar da ajuda de um líquido pesado para expulsar o líquido sub-retiniano, o perfluoroctano.

Às vezes é necessário preencher o olho com óleo de silicone ou gazes de longa permanência (SF6 ou C3F8) para manter a retina colada.

O gás intra-ocular - e também o óleo de silicone - tendem a flutuar dentro do olho. Usamos essa característica física dos elementos para empurrar a retina para o seu lugar. Após a cirurgia o médico indicará qual a melhor posição de cabeça para obtermos o maior contato das bolhas de gás, ou óleo, com os defeitos da retina.

Os gazes são absorvidos naturalmente. O óleo de silicone poderá exigir a sua remoção cirúrgica.

Prognóstico

Com as modernas técnicas de cirurgia conseguimos reaplicar a retina em quase 90% dos casos.
Às vezes são necessárias várias cirurgias. Os primeiros 40 dias são cruciais. Siga rigorosamente a orientação do seu médico. O repouso e manutenção das posições de cabeça indicada fazem parte do tratamento. Mesmo com o pronto tratamento e retorno da retina a sua posição, costuma haver perda, ao menos parcial, da visão do olho afetado. O pronto atendimento favorece a melhor recuperação.

Anestesia
Anestesia é local. o paciente é levemente sedado, para que fique tranqüilo e colabore durante o procedimento.

Complicações:
Mesmo com todos os cuidados e preparativos, tanto antes como durante a cirurgia, são possíveis ocorrências inesperadas. Elas podem ser imediatas ou tardias, que serão manipuladas pelo cirurgião e sua equipe com a melhor diligência, mas não podem ser ignoradas, e as citamos a seguir:

• Hematomas – podem ser: retro-ocular (atrás do olho) das pálpebras ou da conjuntiva (mucosa que recobre o olho). Embora não costumem ter gravidade podem comprometer a aparência do olho nos primeiros dias.

• Hemorragia sub-retiniana – Caso ocorram sob a região central da retina (sub-maculares) podem limitar a visão enquanto são absorvidas.

• Deslocamento (luxação) da lente intra-ocular (em pacientes previamente operdados de catarata)– a LIO precisará ser re-posicionada no centro cirúrgico

• Edema da retina (edema macular cistóide) – podem ocorrer no pós operatório imediato ou até 30 dias apos a cirurgia. Será necessários exames para o seu diagnóstico e tratamento com colírios e comprimidos.

• Edema da córnea (ceratopatia bolhosa) – a córnea depende de uma camada de células chamada endotélio para sua transparência. Durante a cirurgia usamos visco-elásticos de alta qualidade para proteção da córnea. Mesmo com os devidos cuidados algumas córneas poderão perder de maneira definitiva a sua transparência, exigindo o uso crônico de colírios e em último caso o transplante de córnea.

• Descolamento da coróide – a coróide é um tecido vascular que dá sustentação a retina, em quadros inflamatórios oculares ele pode encher-se de plasma. O tratamento é com colírios e comprimidos. Poderá exigir drenagem cirúrgica em raras ocasiões.

• Hemorragia supra-coroideana (hemorragia expulsiva) – é muito rara, é mais freqüente em pacientes que associam hipertensão arterial, hipertensão ocular, idade avançadas e alterações do ritmo cardíaco. É ainda mais rara na faco-emulsificação, quando comparada com outras técnicas.

• Infecção (endoftalmite) – é rara, mas temível. Exigirá o uso de antibióticos na forma de colírios e comprimidos. Algumas vezes será necessário uso de medicação injetável. Alguns pacientes exigirão nova cirurgia para remoção do material infectado.

As ocorrências listadas acima, mesmo resolvidas com sucesso, podem causar algum grau de restrição visual e até mesmo a perda da visão.

Tire suas dúvida sobre o procedimento antes da realização da cirurgia. Qualquer dúvida no pós operatório deve ser levada ao seu médico.

Cirurgia de Catarata

É seguro operar-se de catarata?

Os ingleses quando chegaram à Índia espantaram-se com as longas filas que formavam

à espera dos cirurgiões de catarata, surgiu ali o termo fila indiana. Há mil anos

conhecemos as cataratas e as curamos cirurgicamente. Aprendemos muito nesse

tempo.